درمان زخم عفونی

درمان زخم عفونی سه بخش اصلی دارد: پاک کردن زخم و برداشتن چرک و بافت مرده، پانسمانی که ترشح را جذب کند و رطوبت مناسب را نگه دارد، و در عفونتی که از زخم فراتر رفته، آنتی‌بیوتیکی که پزشک بر اساس نوع و شدت عفونت تجویز می‌کند. نشانه‌های عفونت زخم معمولاً قرمزی و تورمی است که هر روز بیشتر می‌شود، گرمی، درد تازه یا بیشتر، ترشح چرکی و بوی بد. اگر این نشانه‌ها با تب، لرز، رگه‌های قرمز روی پوست یا حال عمومی بد همراه شد، عفونت ممکن است در حال گسترش باشد و باید همان روز پزشک یا اورژانس زخم را ببیند.

در این راهنما توضیح می‌دهیم فرق زخم آلوده با زخم عفونی چیست، علائم عفونت زخم کدام‌اند، درمان زخم عفونی و چرکی در مطب و خانه چگونه است، آنتی‌بیوتیک کِی لازم است و کِی نه، و چه نشانه‌هایی مراجعه‌ی فوری می‌خواهند.

عفونت زخم چیست؟

پوست سالم جلوی ورود میکروب‌ها را می‌گیرد. وقتی پوست باز می‌شود، چه با بریدگی و سوختگی، چه با جراحی، چه در زخم‌های مزمنی مثل زخم پای دیابتی یا زخم بستر، میکروب‌ها راهی به بافت زیر آن پیدا می‌کنند. روی هر زخم بازی میکروب هست و این به‌تنهایی یعنی عفونت نیست. عفونت وقتی است که میکروب‌ها آن‌قدر زیاد شوند که به بافت آسیب بزنند و بدن به آن واکنش نشان دهد.

انستیتوی بین‌المللی عفونت زخم (IWII) این مسیر را پنج مرحله می‌داند. دانستن مرحله مهم است، چون درمان هر مرحله فرق می‌کند:

1. آلودگی: میکروب‌ها روی زخم هستند اما تکثیر نمی‌شوند. تقریباً همه‌ی زخم‌های باز این‌طورند و نشانه‌ای ندارند.
2. کلونیزه شدن: میکروب‌ها روی زخم تکثیر می‌شوند، ولی به بافت آسیب نمی‌زنند و ترمیم ادامه دارد.
3. عفونت موضعی: نشانه‌ها در خود زخم و لبه‌ی آن دیده می‌شوند. در زخم‌های مزمن گاهی تنها نشانه این است که ترمیم متوقف شده است.
4. عفونت گسترده: قرمزی و سفتی از لبه‌ی زخم جلوتر می‌رود، رگه‌های قرمز روی پوست دیده می‌شود یا غدد لنفاوی نزدیک متورم و دردناک می‌شوند. سلولیت از همین نوع است.
5. عفونت سیستمیک: عفونت کل بدن را درگیر می‌کند: تب، لرز، ضعف شدید، گیجی و در بدترین حالت سپسیس. این وضعیت اورژانس است.

علائم اصلی عفونت زخم

کمی قرمزی، تورم و درد در یکی دو روز اول هر زخم طبیعی است و بخشی از ترمیم به شمار می‌رود. آنچه عفونت را نشان می‌دهد، بدتر شدن این‌ها بعد از روزهای اول است:

• قرمزی و تورمی که هر روز بیشتر و گسترده‌تر می‌شود
• گرمی پوست اطراف زخم
• درد تازه، یا دردی که به جای کم شدن بیشتر می‌شود
• ترشح چرکی (کدر، زرد، سبز یا خاکستری)، یا ترشحی که ناگهان زیاد شده است
• بوی بد که پس از شستشوی زخم هم باقی می‌ماند
• بزرگ‌تر شدن زخم یا باز شدن لبه‌های آن
• تب، لرز و احساس بیماری

در زخم‌های مزمن نشانه‌ها می‌توانند پنهان‌تر باشند: بافت قرمز کف زخم (بافت گرانوله) شکننده می‌شود و با کمترین تماس خونریزی می‌کند، کف زخم برجسته و اسفنجی می‌شود، حفره‌ها یا تونل‌های تازه زیر لبه‌ی زخم پیدا می‌شوند، یا زخمی که داشت کوچک می‌شد، چند هفته ثابت می‌ماند.

در افراد دیابتی، سالمندان، کسانی که داروهای سرکوب‌کننده‌ی ایمنی یا شیمی‌درمانی مصرف می‌کنند و کسانی که خون‌رسانی پایشان ضعیف است، نشانه‌ها ممکن است خیلی کم‌رنگ باشند. پایی که حس ندارد درد نمی‌کند، و بدنی که ایمنی ضعیفی دارد گاهی تب نمی‌کند. در این افراد هر تغییر کوچکی در زخم باید جدی گرفته شود.

یک اشتباه رایج: لایه‌ی زرد و چسبنده‌ی کف بسیاری از زخم‌های مزمن (فیبرین یا اسلاف) چرک نیست و به‌تنهایی نشانه‌ی عفونت نیست. این بافت با دبریدمان برداشته می‌شود، اما آنتی‌بیوتیک لازم ندارد مگر نشانه‌های دیگر عفونت هم باشد.

چه زخم‌هایی بیشتر عفونی می‌شوند؟

• زخم‌های آلوده: زخمی که با جسم کثیف یا زنگ‌زده، یا در خاک و کود ایجاد شده، و زخمی که هنوز تکه‌ای شیشه، چوب یا خار در آن مانده است
• گاز گرفتگی انسان یا حیوان، و زخم‌های سوراخ‌شده‌ی عمیق
• زخم‌های بزرگ و عمیق، سوختگی‌های وسیع و زخم‌های پس از جراحی، به‌خصوص جراحی شکم یا جراحی طولانی
• زخم‌های مزمن: زخم پای دیابتی، زخم بستر و زخم‌های عروقی ساق پا
• شرایط بیمار: دیابت کنترل‌نشده، بیماری عروق محیطی، سیگار، چاقی، سوءتغذیه، سن بالا و داروهایی مثل کورتون یا شیمی‌درمانی

شایع‌ترین میکروب‌های عفونت زخم باکتری‌های پوست هستند: استافیلوکوک اورئوس، از جمله سویه‌ی مقاوم آن (MRSA)، و استرپتوکوک. در زخم‌های مرطوب و سوختگی‌ها سودوموناس هم دیده می‌شود. زخم‌های مزمن و عمیق اغلب چند میکروب با هم دارند. قارچ‌ها و ویروس‌ها کمتر عامل عفونت زخم هستند.

درمان زخم عفونی

درمان به مرحله‌ی عفونت، عمق زخم و بیماری‌های زمینه‌ای بستگی دارد. در هر مرحله، درمان خود زخم پایه است و آنتی‌بیوتیک جای آن را نمی‌گیرد.

پاک کردن و شستشوی زخم

زخم در هر تعویض پانسمان با سرم نمکی (نرمال سالین) یا آب آشامیدنی تمیز شسته می‌شود تا ترشح، بقایای بافت و بخشی از میکروب‌ها پاک شود. در زخم‌های عفونی، درمانگر ممکن است برای مدتی محلول ضدعفونی‌کننده‌ی مخصوص زخم به کار ببرد. الکل، آب اکسیژنه و بتادین غلیظ برای شستشوی روزانه مناسب نیستند و به بافت تازه آسیب می‌زنند. روش شستشو را در شستشوی زخم توضیح داده‌ایم.

برداشتن بافت مرده (دبریدمان)

بافت مرده، لایه‌ی چسبنده‌ی کف زخم و لایه‌ی میکروبی روی آن (بیوفیلم) پناهگاه میکروب‌ها هستند و تا برداشته نشوند، نه پانسمان و نه آنتی‌بیوتیک کار خود را خوب انجام نمی‌دهد. دبریدمان زخم در مطب با ابزار استریل یا با پانسمان‌ها و ژل‌های مخصوص انجام می‌شود. بافت مرده‌ی عمیق یا گسترده، و زخم پای دیابتی با بافت سیاه، به جراح نیاز دارد.

پانسمان و ضدعفونی‌کننده‌های موضعی

پانسمان زخم عفونی باید ترشح را جذب کند و هر بار که خیس یا آلوده شد عوض شود. در عفونت موضعی، پانسمان‌های ضدمیکروبی مثل پانسمان نقره، ید آهسته‌رهش، PHMB یا عسل طبی استریل بار میکروبی زخم را کم می‌کنند. راهنمای IWII توصیه می‌کند این پانسمان‌ها حدود دو هفته استفاده و بعد زخم دوباره ارزیابی شود: اگر بهتر شده، به پانسمان معمولی برمی‌گردند؛ اگر نه، درمان باید عوض شود. انواع این پانسمان‌ها را در پانسمان‌های نوین زخم آورده‌ایم.

آنتی‌بیوتیک: کِی لازم است و کِی نه؟

• زخمی که نشانه‌ی عفونت ندارد آنتی‌بیوتیک لازم ندارد، حتی اگر مزمن باشد یا کشت آن میکروب نشان دهد. آنتی‌بیوتیک بی‌جا ترمیم را سریع‌تر نمی‌کند و میکروب‌های مقاوم می‌سازد. راهنمای بین‌المللی پای دیابتی (IWGDF/IDSA) هم صریحاً می‌گوید زخم بدون عفونت را با آنتی‌بیوتیک درمان نکنید.
• عفونت گسترده یا سیستمیک آنتی‌بیوتیک خوراکی یا تزریقی می‌خواهد. پزشک نوع دارو را بر اساس محل زخم، شدت عفونت، میکروب‌های محتمل و حساسیت‌های دارویی شما انتخاب می‌کند. در زخم پای دیابتی حتی عفونت خفیف هم با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود.
• کشت درست: وقتی کشت لازم است، نمونه پس از شستشو و دبریدمان از بافت عمق زخم گرفته می‌شود. سواب از سطح زخم شسته‌نشده، میکروب‌های بی‌خطر پوست را هم نشان می‌دهد و ممکن است درمان را به اشتباه بیندازد.
• مدت درمان: در عفونت پوست و بافت نرم معمولاً یک تا دو هفته کافی است و گاهی کمتر. عفونت استخوان (استئومیلیت) چند هفته درمان می‌خواهد، اغلب حدود شش هفته اگر استخوان برداشته نشود.
• پماد آنتی‌بیوتیک روی زخم‌های مزمن معمولاً توصیه نمی‌شود، چون مقاومت میکروبی و حساسیت پوستی می‌سازد. فقط وقتی استفاده کنید که پزشک تجویز کرده است.
• آنتی‌بیوتیک را خودسرانه شروع یا قطع نکنید، از داروی باقی‌مانده‌ی دفعه‌ی قبل یا داروی دیگران استفاده نکنید و دوره‌ی تجویزشده را کامل کنید، حتی اگر زخم زودتر بهتر به نظر برسد.

تخلیه‌ی چرک و جراحی

چرکی که زیر پوست جمع شده (آبسه) با آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی خوب نمی‌شود و باید باز و تخلیه شود. عفونت عمیق، بافت مرده‌ی گسترده و عفونت استخوان گاهی جراحی لازم دارند. بخیه‌ای که عفونی شده هم ممکن است نیاز داشته باشد پزشک چند بخیه را باز کند تا ترشح خارج شود؛ جزئیات را در درمان عفونت زخم جراحی نوشته‌ایم.

روش‌های کمکی

پس از کنترل عفونت، زخم‌های عمیق و پرترشح ممکن است با وکیوم تراپی زخم سریع‌تر پر شوند. روش‌هایی مثل اوزون درمانی، لیزر، PRP و فوتودینامیک‌تراپی در پژوهش‌ها بررسی شده‌اند، اما شواهد کافی برای درمان زخم عفونی ندارند و جای شستشو، دبریدمان و آنتی‌بیوتیک را نمی‌گیرند. PRP برای زخم عفونی فعال به کار نمی‌رود.

عفونت زخم پای دیابتی

عفونت زخم پای دیابتی از خطرناک‌ترین عفونت‌های زخم است و یکی از دلیل‌های اصلی قطع عضو در افراد دیابتی. راهنمای IWGDF/IDSA شدت آن را این‌طور درجه‌بندی می‌کند:

• خفیف: دست‌کم دو نشانه‌ی التهاب (تورم، قرمزی، گرمی، درد یا چرک)، محدود به پوست و زیر پوست، با قرمزی کمتر از ۲ سانتی‌متر دور زخم
• متوسط: قرمزی بیشتر از ۲ سانتی‌متر، یا عفونتی که به لایه‌های عمیق‌تر مثل تاندون، عضله یا مفصل رسیده، بدون علائم عمومی
• شدید: عفونت همراه با علائم عمومی مثل تب، تپش قلب، تنفس تند یا افزایش شدید گلبول‌های سفید

عفونت متوسط یا شدید اغلب بستری و داروی تزریقی می‌خواهد. اگر زخم عمیق است، با ابزار استریل به استخوان می‌رسد یا با درمان درست خوب نمی‌شود، باید به عفونت استخوان فکر کرد و عکس ساده و در صورت نیاز MRI گرفت. برای فرد دیابتی، هر پای قرمز، گرم و متورم، یا هر زخم تازه، باید ظرف یک روز کاری دیده شود. درمان کامل این زخم‌ها را در درمان زخم دیابتی و زخم پای دیابتی نوشته‌ایم.

مراقبت از زخم عفونی در خانه

مراقبت در خانه فقط برای زخم‌های کوچک و سطحی با نشانه‌های خفیف، یا در کنار درمانی است که پزشک شروع کرده. برای زخم عمیق، زخم فرد دیابتی یا زخمی که نشانه‌هایش بیشتر می‌شود، منتظر نمانید.

• پیش و پس از دست زدن به زخم، دست‌ها را بشویید.
• زخم را با سرم نمکی یا آب آشامیدنی تمیز بشویید و پوست اطراف را با گاز تمیز خشک کنید؛ کف زخم را کاملاً خشک نکنید.
• زخم را با پانسمان استریل و جاذب بپوشانید و هر بار که خیس یا آلوده شد، عوض کنید.
• داروها را دقیقاً طبق نسخه مصرف کنید.
• عضو آسیب‌دیده را بالا نگه دارید تا تورم کم شود، و زخم پا را تا جای ممکن از فشار دور نگه دارید.
• هر روز اندازه‌ی قرمزی را نگاه کنید. کشیدن خطی با خودکار دور لبه‌ی قرمزی کمک می‌کند ببینید جلوتر رفته یا نه.

چیزهایی که روی زخم عفونی نگذارید: عسل خوراکی، پیاز، سیر، روغن‌ها، گیاهان، قهوه، خمیردندان، الکل و آب اکسیژنه. چرک را فشار ندهید و پوسته را نکنید. پانسمان عسل طبی استریل با عسل خوراکی فرق دارد و انتخاب آن با درمانگر است.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنیم

همین حالا با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید یا به اورژانس بروید اگر:

• تب همراه با گیجی، خواب‌آلودگی شدید، تنفس تند، تپش قلب شدید، سرد و رنگ‌پریده شدن پوست یا ادرار خیلی کم دارید (نشانه‌های احتمالی سپسیس)
• قرمزی در عرض چند ساعت به‌سرعت پخش می‌شود، درد خیلی شدیدتر از ظاهر زخم است، پوست کبود یا تاول‌دار می‌شود یا زیر پوست صدای خش‌خش حس می‌شود
• پای فرد دیابتی سرد، رنگ‌پریده یا سیاه شده است

همان روز به پزشک مراجعه کنید اگر:

• قرمزی و تورم دور زخم بیشتر می‌شود، رگه‌های قرمز از زخم به سمت بالا کشیده می‌شود یا تب دارید
• زخم چرک یا بوی بد پیدا کرده است
• دیابت دارید و هر نشانه‌ای از عفونت در پا می‌بینید
• زخم از گاز گرفتن انسان یا حیوان است. برای گاز گرفتگی حیوان، به‌خاطر خطر هاری، همان روز به مرکز بهداشت یا اورژانس بروید.
• زخم با جسم آلوده یا زنگ‌زده، یا در خاک و کود ایجاد شده و بیش از ۵ سال از آخرین واکسن کزاز گذشته یا از آن مطمئن نیستید
• سیستم ایمنی‌تان ضعیف است (شیمی‌درمانی، داروهای سرکوب‌کننده‌ی ایمنی، کورتون طولانی)

در اولین ویزیت بگویید اگر: زخم با وجود مراقبت درست، دو هفته پیشرفتی نداشته، یا بارها عفونت کرده است.

پیشگیری از عفونت زخم

• زخم تازه را زیر آب تمیز لوله‌کشی بشویید و هر جسم خارجی را بیرون بیاورید. زخم عمیق یا آلوده را پزشک ببیند.
• زخم را تا ترمیم پوشیده و تمیز نگه دارید و پانسمان را به‌موقع عوض کنید.
• برای پیشگیری از عفونت در زخم‌های کوچک، پماد آنتی‌بیوتیک معمولاً لازم نیست.
• واکسن کزاز را به‌روز نگه دارید: یادآور هر ۱۰ سال، و برای زخم آلوده اگر بیش از ۵ سال گذشته است.
• اگر دیابت دارید، قند خون را کنترل کنید و هر روز پاهایتان را نگاه کنید.
• سیگار نکشید و پروتئین کافی بخورید؛ هر دو روی ترمیم و دفاع بدن اثر دارند.

اگر زخم عفونی درمان نشود

عفونت درمان‌نشده می‌تواند به پوست و بافت اطراف پخش شود (سلولیت)، زیر پوست چرک جمع کند (آبسه)، به استخوان برسد (استئومیلیت) یا بافت را از بین ببرد و به گانگرن برسد. عفونت‌های نکروزدهنده‌ی سریع و سپسیس تهدیدکننده‌ی جان هستند. در زخم پای دیابتی، عفونت درمان‌نشده از دلیل‌های اصلی قطع عضو است. بیشتر این عوارض با درمان به‌موقع قابل پیشگیری‌اند.

درمان زخم عفونی در کلینیک

زخم عفونی‌ای که با مراقبت ساده بهتر نمی‌شود، زخم عفونی فرد دیابتی، و زخم‌های مزمنی که بارها عفونت کرده‌اند، به ارزیابی تخصصی نیاز دارند. در کلینیک زخم، زخم اندازه‌گیری و عکس‌برداری می‌شود، خون‌رسانی و حس پا بررسی می‌شود، در صورت نیاز از عمق زخم نمونه برای کشت گرفته می‌شود، بافت مرده با دبریدمان برداشته می‌شود و پانسمان مناسب ترشح و مرحله‌ی زخم انتخاب می‌شود. اگر عفونت به آنتی‌بیوتیک، تصویربرداری یا تخلیه‌ی جراحی نیاز داشته باشد، تصمیم با پزشک است.

پزشک مطب ما، دکتر مازیار حبیبی، متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری است. نشانی، ساعت پذیرش و روند مراجعه در کلینیک زخم تهران آمده است. برای مشاوره‌ی اولیه هم می‌توانید عکس زخم را در واتس‌اپ بفرستید.

عفونت‌های خاص پوست و زخم

• عفونت زخم سزارین: علائم، علت‌ها و مراقبت از بخیه‌ی سزارین.
• عفونت زخم جراحی: عفونت محل برش و بخیه‌ی عفونی.
• عفونت سودوموناس: باکتری محیط‌های مرطوب و زخم‌های سوختگی.
• عفونت قارچی انگشتان پا: قارچ پوست و ناخن، که در افراد دیابتی راه ورود باکتری به پاست.
• سیاه‌زخم (آنتراکس پوستی): زخم سیاه و بی‌درد پس از تماس با دام یا فرآورده‌های آن.
• عفونت مقاوم زنان: عفونت‌های مکرر واژن، درمان استاندارد و جایگاه روش‌های کمکی.

پرسش‌های پرتکرار

زخم عفونی چند روزه خوب می‌شود؟

عفونت سطحی با درمان درست معمولاً در چند روز آرام می‌شود: قرمزی، درد و ترشح کم می‌شوند. اما بسته شدن خود زخم به اندازه، عمق و علت آن بستگی دارد و در زخم‌های مزمن ممکن است هفته‌ها طول بکشد. اگر دو تا سه روز پس از شروع آنتی‌بیوتیک قرمزی و درد بیشتر شد، دوباره به پزشک مراجعه کنید.

آیا هر زخمی که ترشح زرد دارد عفونی است؟

نه. ترشح شفاف یا کمی زرد در زخم در حال ترمیم طبیعی است و لایه‌ی زرد چسبنده‌ی کف زخم‌های مزمن هم معمولاً بافت مرده است، نه چرک. ترشح کدر و غلیظ، بوی بد و قرمزی رو به افزایش، با هم، به عفونت اشاره می‌کنند.

برای زخم عفونی پماد بزنم یا قرص بخورم؟

عفونت محدود به خود زخم اغلب با شستشو، دبریدمان و پانسمان ضدمیکروبی کنترل می‌شود. عفونتی که از لبه‌ی زخم جلوتر رفته، یا همراه با تب است، آنتی‌بیوتیک خوراکی یا تزریقی با نسخه‌ی پزشک لازم دارد. پماد آنتی‌بیوتیک جای این درمان را نمی‌گیرد.

منابع

• International Wound Infection Institute (IWII). Wound infection in clinical practice: principles of best practice. Wounds International, 2022.
• Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections. 2023. iwgdfguidelines.org
• NICE. Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing (NG141). nice.org.uk/guidance/ng141
• NICE. Surgical site infections: prevention and treatment (NG125). nice.org.uk/guidance/ng125
• NICE. Human and animal bites: antimicrobial prescribing (NG184). nice.org.uk/guidance/ng184
• NHS. Sepsis. nhs.uk/conditions/sepsis