درمان زخم دیابتی و زخم پای دیابتی

درمان زخم دیابتی یعنی چند کار هم‌زمان: برداشتن فشار از روی زخم، پاک‌سازی بافت مرده، کنترل عفونت، بهتر کردن خون‌رسانی پا، کنترل قند خون و انتخاب پانسمان درست. زخم دیابتی در بیشتر بیماران همان زخم پای دیابتی است؛ زخمی که معمولاً روی کف پا، انگشتان یا پاشنه ایجاد می‌شود و چون پای فرد دیابتی کم‌حس است، اغلب دیر دیده می‌شود. هرچه درمان زودتر و درست‌تر شروع شود، احتمال بسته شدن زخم بیشتر و خطر عفونت عمیق و قطع عضو کمتر است.

در این راهنما توضیح می‌دهیم زخم دیابتی چیست، اولین نشانه‌هایش کدام‌اند، چه علامت‌هایی مراجعه‌ی فوری می‌خواهند، زخم را چطور درجه‌بندی می‌کنند و درمان آن در مطب یا بیمارستان قدم‌به‌قدم چگونه پیش می‌رود.

زخم دیابتی چیست و چرا بیشتر در پا ایجاد می‌شود؟

زخم دیابتی زخمی است که در فرد مبتلا به دیابت ایجاد می‌شود و به‌خاطر اثر دیابت بر عصب‌ها و رگ‌ها، کند یا اصلاً خوب نمی‌شود. بیشتر این زخم‌ها در پا و زیر انگشتان، روی برجستگی‌های کف پا یا پاشنه پیدا می‌شوند؛ جاهایی که هنگام راه رفتن بیشترین فشار را تحمل می‌کنند. برآورد می‌شود تا یک‌سوم افراد مبتلا به دیابت در طول زندگی دچار زخم پا شوند.

دو آسیب اصلی پشت این زخم‌هاست:

• نوروپاتی دیابتی (آسیب عصب): حس پا کم می‌شود؛ فرد ضربه، ساییدگی کفش یا تاول را حس نمی‌کند و روی پای آسیب‌دیده راه می‌رود. نوروپاتی شکل پا و توزیع فشار کف پا را هم تغییر می‌دهد و پوست را خشک و ترک‌دار می‌کند. بیشتر بخوانید: نوروپاتی چیست.
• بیماری عروق محیطی (کاهش خون‌رسانی): رگ‌های پا تنگ می‌شوند و اکسیژن و مواد لازم برای ترمیم به زخم نمی‌رسد. زخمی که خون‌رسانی کافی ندارد، با بهترین پانسمان هم بسته نمی‌شود. بیشتر بخوانید: بیماری عروقی محیطی.

قند خون بالا هم کار سلول‌های ایمنی و ساخت بافت تازه را مختل می‌کند؛ برای همین زخم فرد دیابتی زودتر عفونی می‌شود و دیرتر ترمیم. اینکه دیابت چگونه بر بهبود زخم اثر می‌گذارد را جداگانه توضیح داده‌ایم.

علائم زخم پای دیابتی و مراحل اولیه‌ی آن

زخم پای دیابتی معمولاً یک‌باره ایجاد نمی‌شود. مراحل اولیه‌ی آن اغلب تغییرهای کوچکی است که با یک معاینه‌ی ساده‌ی روزانه دیده می‌شود:

• قرمزی، گرمی یا تورم در یک نقطه از پا، حتی بدون زخم باز
• پینه‌ی ضخیم، به‌خصوص اگر زیر آن تیره یا خونی شده باشد
• تاول، ترک عمیق پوست پاشنه یا لای انگشتان
• لکه‌ی ترشح یا خون روی جوراب
• تغییر رنگ پوست یا ناخن، یا سرد شدن پا
• بوی نامطبوع از پا یا کفش

وقتی زخم باز ایجاد شد، معمولاً زخمی گرد و کم‌درد با لبه‌ی پینه‌بسته روی محل فشار دیده می‌شود. کم بودن درد به معنای کم‌خطر بودن زخم نیست؛ در بسیاری از بیماران همین بی‌دردی، نتیجه‌ی نوروپاتی است و زخم را خطرناک‌تر می‌کند.

چه زمانی باید فوراً مراجعه کرد؟

این نشانه‌ها یعنی ممکن است پا یا جان بیمار در خطر باشد و نباید منتظر نوبت عادی ماند؛ همان روز به اورژانس یا پزشک مراجعه کنید:

• زخم پا همراه با تب، لرز، ضعف شدید یا گیجی (نشانه‌های احتمالی عفونت منتشر)
• قرمزی و تورمی که به‌سرعت گسترش می‌یابد، یا ترشح چرکی زیاد و بوی بد
• سیاه یا کبود شدن انگشت یا بخشی از پا (احتمال گانگرن)
• پای سرد، رنگ‌پریده و دردناک، به‌ویژه درد هنگام استراحت یا شب (احتمال انسداد رگ)
• پای داغ، متورم و قرمز بدون زخم در فرد دارای نوروپاتی (احتمال پای شارکو)

فهرست کامل‌تر نشانه‌های اورژانسی زخم‌ها را در چه زمانی مراجعه‌ی فوری لازم است آورده‌ایم. هر زخم تازه‌ی دیگری در پای فرد دیابتی هم باید ظرف یکی دو روز توسط پزشک یا کارشناس زخم دیده شود.

علت‌ها و عوامل خطر زخم دیابتی

زخم معمولاً وقتی ایجاد می‌شود که یک آسیب کوچک (کفش تنگ، ساییدگی، بریدگی هنگام گرفتن ناخن، سوختگی با آب داغ یا بخاری) به پای کم‌حس یا کم‌خون برسد. این عوامل خطر را بیشتر می‌کنند:

• سابقه‌ی زخم پا یا قطع عضو (مهم‌ترین عامل خطر زخم تازه)
• نوروپاتی، به‌خصوص همراه با پینه یا تغییر شکل پا مثل انگشت چکشی و هالوکس والگوس
• بیماری عروق محیطی و سیگار کشیدن
• قند خون کنترل‌نشده در مدت طولانی
• بیماری کلیه و دیالیز، و مشکلات بینایی که دیدن پا را سخت می‌کند
• کفش نامناسب، راه رفتن با پای برهنه و مراقبت نکردن روزانه از پا

انواع زخم دیابتی

درمان هر زخم به علت اصلی آن بستگی دارد؛ برای همین اولین قدم این است که معلوم شود زخم از کدام نوع است:

زخم دیابتی همیشه در پا نیست. فشار طولانی روی پاشنه در بیمار بستری، یا زخم‌هایی روی ساق و حتی گوش و دست هم در افراد دیابتی دیر ترمیم می‌شوند؛ اما اصول درمان همان است.

درجات زخم دیابتی

درجه‌بندی کمک می‌کند شدت زخم ثبت شود و روند درمان در جلسه‌های بعد مقایسه شود. معروف‌ترین درجه‌بندی در ایران، درجه‌بندی واگنر است:

درجه‌بندی واگنر ساده است، اما عفونت و خون‌رسانی را جدا نمی‌سنجد. راهنماهای امروزی (از جمله راهنمای NICE و IWGDF) برای ثبت شدت زخم سیستم‌هایی مثل SINBAD (محل، ایسکمی، نوروپاتی، عفونت، اندازه و عمق) یا دانشگاه تگزاس را توصیه می‌کنند و برای سنجش خطر عضو، شدت ایسکمی و عفونت را جداگانه ارزیابی می‌کنند. برای بیمار مهم‌تر از نام درجه این است که بداند زخمش عمیق است یا سطحی، عفونی است یا نه، و پایش خون کافی دارد یا ندارد.

درمان زخم پای دیابتی چگونه انجام می‌شود؟

هیچ پماد یا پانسمانی به‌تنهایی زخم دیابتی را خوب نمی‌کند. درمان استاندارد، که در راهنماهای بالینی معتبر آمده، چند بخش دارد که باید با هم انجام شوند:

۱. ارزیابی کامل زخم و پا

اندازه، عمق و محل زخم ثبت می‌شود، حس پا (با مونوفیلامان) و نبض‌ها بررسی می‌شود و در صورت نیاز آزمون ABI (مقایسه‌ی فشار خون مچ پا و بازو) یا سونوگرافی داپلر برای سنجش خون‌رسانی انجام می‌شود. اگر زخم عمیق است یا استخوان با پروب لمس می‌شود، عکس رادیولوژی یا MRI برای بررسی عفونت استخوان لازم است. قند خون و HbA1c و بیماری‌های همراه هم ارزیابی می‌شوند.

۲. برداشتن فشار از روی زخم (آف‌لودینگ)

زخمی که هر روز زیر وزن بدن است بسته نمی‌شود. برای زخم‌های کف پا از گچ تماسی کامل، بوت‌های مخصوص تا زانو، کفی و کفش طبی یا در دوره‌ای کوتاه از عصا و ویلچر استفاده می‌شود. راهنمای NICE برای زخم‌های نوروپاتیک و غیرعفونی جلو و وسط کف پا، گچ غیرقابل‌برداشت را توصیه می‌کند. این بخش از درمان اغلب سخت‌ترین قسمت برای بیمار است، اما بیشترین اثر را روی بسته شدن زخم دارد.

۳. دبریدمان (پاک‌سازی بستر زخم)

پینه، بافت مرده و آلوده با ابزار استریل برداشته می‌شود تا بستر زخم تمیز شود، عمق واقعی آن دیده شود و بافت سالم بتواند رشد کند. دبریدمان باید توسط فرد آموزش‌دیده انجام شود، به‌خصوص وقتی خون‌رسانی پا کم است. بیشتر بخوانید: دبریدمان زخم چیست.

۴. کنترل عفونت

زخم عفونی با قرمزی و تورم اطراف، گرمی، درد تازه، ترشح چرکی یا بوی بد شناخته می‌شود؛ اما در فرد دیابتی نشانه‌ها ممکن است کم‌رنگ باشند. پزشک بر اساس شدت عفونت آنتی‌بیوتیک تجویز می‌کند و پیش از آن، نمونه‌ی بافت از عمق زخم برای کشت گرفته می‌شود. عفونت عمیق یا آبسه ممکن است به تخلیه‌ی جراحی نیاز داشته باشد. آنتی‌بیوتیک را هرگز خودسرانه شروع یا قطع نکنید. جزئیات بیشتر در درمان زخم عفونی. پزشک مطب ما، دکتر مازیار حبیبی، متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری است.

۵. بهبود خون‌رسانی

اگر بررسی‌ها کاهش جریان خون پا را نشان دهند، بیمار به جراح عروق ارجاع می‌شود؛ گاهی باز کردن رگ با آنژیوپلاستی یا بای‌پس، شرط بسته شدن زخم است. ترک سیگار و کنترل چربی و فشار خون هم بخشی از همین درمان است.

۶. کنترل قند خون و تغذیه

کنترل قند خون با پزشک معالج دیابت و تغذیه‌ی کافی، به‌خصوص پروتئین، شرط ترمیم بافت است. بیشتر بخوانید: تغذیه در بیماران با زخم دیابتی.

۷. پانسمان مناسب

پانسمان باید بستر زخم را مرطوب (نه خیس) نگه دارد، ترشحات را جذب کند و پوست اطراف را سالم نگه دارد. نوع پانسمان بر اساس مقدار ترشح، عمق و وضعیت عفونت انتخاب می‌شود و ممکن است در طول درمان چند بار عوض شود:

انواع پانسمان را در انواع پانسمان‌های زخم پای دیابتی مفصل‌تر توضیح داده‌ایم.

روش‌های تکمیلی: وکیوم تراپی، اوزون‌تراپی و PRP

وقتی زخم با درمان استاندارد خوب پیش نمی‌رود، درمانگر ممکن است روش‌های تکمیلی را هم پیشنهاد کند. این روش‌ها جای برداشتن فشار، دبریدمان، کنترل عفونت و درمان عروق را نمی‌گیرند و برای هر زخمی مناسب نیستند:

• وکیوم تراپی (فشار منفی): پانسمانی با مکش کنترل‌شده که ترشحات را خارج و رشد بافت تازه را تحریک می‌کند. راهنمای NICE آن را به‌ویژه برای زخم‌های پس از دبریدمان جراحی پیشنهاد می‌کند. بیشتر بخوانید: وکیوم تراپی زخم و دستگاه وکیوم تراپی زخم.
• پانسمان سوکروز اکتاسولفات (TLC-NOSF): در زخم‌های نوروایسکمیک تمیزی که با حدود دو هفته درمان استاندارد بهتر نشده‌اند، IWGDF 2023 استفاده از این پانسمان را قابل بررسی می‌داند. در یک کارآزمایی بزرگ، بسته شدن زخم را بیشتر کرد. این از معدود پانسمان‌هایی است که شواهد خوبی در زخم پای دیابتی دارد.
• اوزون‌تراپی: در برخی مراکز به‌عنوان درمان کمکی برای کاهش بار میکروبی به کار می‌رود. شواهد علمی آن هنوز محدود است؛ مرور کاکرین (۲۰۱۵) به‌دلیل کم بودن و کیفیت پایین مطالعات، نتیجه‌ی قطعی درباره‌ی اثر آن بر بسته شدن زخم پای دیابتی نگرفت. راهنمای IWGDF 2023 هم با توصیه‌ی قوی می‌گوید اوزون و گازهای دیگر برای ترمیم زخم پای دیابتی به کار نروند. بیشتر بخوانید: اوزون‌تراپی زخم.
• PRP و فرآورده‌های خون خود بیمار: شواهد درباره‌ی آن‌ها متناقض است؛ راهنمای NICE ژل PRP را جز در قالب پژوهش توصیه نمی‌کند، در حالی که راهنمای ۲۰۲۳ IWGDF استفاده از پچ لکوسیت-پلاکت-فیبرین خود بیمار را در زخم‌های مقاوم، کنار درمان استاندارد، قابل بررسی می‌داند.
• اکسیژن‌درمانی: در برخی زخم‌های ایسکمیک که با بهترین مراقبت خوب نمی‌شوند، اکسیژن پرفشار (هایپرباریک) ممکن است بررسی شود. بیشتر بخوانید: اکسیژن‌درمانی.

انتخاب روش تکمیلی باید بعد از معاینه و بر اساس نوع زخم، وضعیت عروق و عفونت انجام شود و نتیجه‌ی آن در هر جلسه سنجیده شود.

درمان زخم پای دیابتی در منزل: چه کاری درست است و چه کاری نه؟

زخم دیابتی را نمی‌توان با درمان خانگی خوب کرد، اما مراقبت درست در خانه بخش مهمی از درمان است:

• پانسمان را دقیقاً طبق برنامه‌ای که درمانگر داده عوض کنید و دست‌ها را پیش از آن بشویید.
• روی پای زخمی راه نروید و از کفش یا وسیله‌ی کاهش فشاری که تجویز شده، حتی در خانه، استفاده کنید.
• قند خون را مرتب اندازه بگیرید و داروهای دیابت را منظم مصرف کنید.
• هر روز زخم و پای دیگر را نگاه کنید؛ اگر بینایی کم است، از یکی از اعضای خانواده بخواهید.
• روی زخم پماد، گیاه، روغن، شکر، عسل خوراکی، تنتور ید یا الکل نگذارید، مگر درمانگر تجویز کرده باشد.
• پا را در آب داغ نگذارید و با کیسه‌ی آب گرم یا بخاری گرم نکنید؛ پای کم‌حس به‌راحتی می‌سوزد.
• پینه یا ناخن را خودتان با تیغ نتراشید.

اگر زخم بزرگ‌تر شد، بو یا ترشحش زیاد شد، دور آن قرمز شد یا تب کردید، منتظر نوبت بعدی نمانید. برای بیماران کم‌تحرک، درمان زخم در منزل هم ممکن است.

درمان زخم دیابتی چقدر طول می‌کشد؟

مدت درمان به عمق زخم، خون‌رسانی پا، عفونت، کنترل قند و رعایت برنامه‌ی کاهش فشار بستگی دارد. زخم سطحی نوروپاتیک با درمان درست ممکن است ظرف چند هفته بسته شود، اما زخم عمیق، عفونی یا ایسکمیک ممکن است چند ماه درمان بخواهد. اگر زخم پس از حدود چهار هفته درمان درست، دست‌کم نصف کوچک‌تر نشده باشد، برنامه‌ی درمان باید دوباره بررسی شود؛ معمولاً یعنی یکی از عوامل اصلی (فشار، عفونت یا خون‌رسانی) هنوز حل نشده است.

عوارض درمان نکردن زخم دیابتی

• عفونت عمیق و آبسه که به تاندون‌ها و فضاهای عمقی پا گسترش می‌یابد
• عفونت استخوان (استئومیلیت) که درمانی طولانی و گاهی جراحی لازم دارد
• گانگرن و مرگ بافت؛ بیشتر بخوانید: خطر گانگرن در زخم پای دیابتی
• قطع عضو: بیشتر قطع عضوهای غیرتصادفی پا در افراد دیابتی با یک زخم پا شروع می‌شود. بیشتر بخوانید: چرا دیابت باعث آمپوتاسیون می‌شود؟
• عفونت خون (سپسیس) که جان بیمار را تهدید می‌کند

پیشگیری از زخم دیابتی و بازگشت آن

حتی پس از بسته شدن زخم، خطر زخم تازه بالا می‌ماند؛ حدود ۴۰ درصد بیماران ظرف یک سال پس از ترمیم دوباره دچار زخم پا می‌شوند. این کارها خطر را کم می‌کنند:

• هر روز پاها، کف پا و لای انگشتان را نگاه کنید.
• پاها را با آب ولرم بشویید، خوب خشک کنید و پوست خشک را مرطوب کنید (نه لای انگشتان).
• کفش اندازه و جادار بپوشید، پیش از پوشیدن داخل آن را نگاه کنید و با پای برهنه راه نروید.
• ناخن‌ها را صاف کوتاه کنید و پینه را به درمانگر بسپارید.
• قند خون، فشار خون و چربی خون را کنترل کنید و سیگار را کنار بگذارید.
• دست‌کم سالی یک بار، و اگر پایتان پرخطر است هر چند ماه یک بار، معاینه‌ی تخصصی پا انجام دهید.

بیشتر بخوانید: مراقبت صحیح از پا در دیابت.

درمان زخم دیابتی در مطب درمان زخم

درمان زخم دیابتی کار گروهی است. در مطب ما ارزیابی زخم، دبریدمان، انتخاب پانسمان و پیگیری جلسه‌به‌جلسه انجام می‌شود و هر جا لازم باشد، بیمار برای درمان عروق، عفونت شدید یا جراحی به متخصص مربوط ارجاع داده می‌شود. اگر پا در معرض خطر است، آموزش مراقبت از پا و کفش مناسب هم بخشی از برنامه است. برای آشنایی با روند مراجعه، کلینیک زخم تهران (نشانی و روند مراجعه) را ببینید یا عکس زخم را برای ما بفرستید.

پرسش‌های پرتکرار درباره‌ی زخم پای دیابتی

درمان قطعی زخم پای دیابتی چیست؟

درمان قطعی به معنای یک دارو یا یک روش وجود ندارد. زخم وقتی بسته می‌شود که علت‌های آن (فشار روی پا، عفونت، کمبود خون‌رسانی و قند بالا) با هم کنترل شوند و پانسمان مناسب ادامه پیدا کند.

بهترین پماد برای زخم پای دیابتی کدام است؟

پمادی که برای همه‌ی زخم‌های دیابتی بهترین باشد وجود ندارد و استفاده‌ی خودسرانه از پماد، به‌خصوص پمادهای آنتی‌بیوتیک یا کورتون‌دار، ممکن است زخم را خیس، تحریک‌شده یا عفونی‌تر کند. نوع پانسمان را درمانگر بعد از دیدن زخم انتخاب می‌کند.

آیا همه‌ی زخم‌های دیابتی دردناک‌اند؟

نه. بسیاری از زخم‌های پای دیابتی به‌خاطر نوروپاتی درد کمی دارند یا اصلاً درد ندارند. درد تازه یا شدید در زخمی که قبلاً بی‌درد بوده، می‌تواند نشانه‌ی عفونت یا کاهش خون‌رسانی باشد.

علت بوی بد زخم پای دیابتی چیست؟

بوی بد معمولاً از رشد باکتری‌ها یا بافت مرده در زخم است. بوی تازه یا شدید، به‌خصوص همراه با ترشح زیاد یا قرمزی اطراف، باید همان روز بررسی شود.

آیا سیاه شدن انگشت همیشه به قطع عضو می‌رسد؟

نه همیشه. گانگرن خشک و محدود گاهی با درمان عروق و مراقبت دقیق کنترل می‌شود، اما گانگرن مرطوب و عفونی اورژانس است. هر تغییر رنگ تیره در پای فرد دیابتی باید فوری دیده شود.

زخم دیابتی را می‌توان در خانه پانسمان کرد؟

بله، پس از ارزیابی و با برنامه‌ای که درمانگر می‌دهد، تعویض پانسمان در خانه ممکن است. اما ارزیابی دوره‌ای، دبریدمان و تصمیم درباره‌ی عفونت و عروق باید توسط کادر درمان انجام شود.

راهنماهای بیشتر درباره‌ی پای دیابتی

• تاول دیابتی: تاول ناگهانی پا در دیابت و اینکه چرا نباید ترکاند.
• مشکلات پا در دیابت: پینه، قارچ، تغییر شکل پا و پای شارکو.
• مشکلات پوستی در دیابت: خشکی، عفونت‌ها و ضایعه‌های پوستی شایع در افراد دیابتی.
• وکیوم تراپی زخم دیابتی: کاربرد درمان با فشار منفی پس از جراحی پای دیابتی.
• قطع عضو چگونه انجام می‌شود؟ و زندگی بعد از آمپوتاسیون: اگر کار به قطع عضو رسید.

منابع

• NICE. Diabetic foot problems: prevention and management (NG19). nice.org.uk/guidance/ng19
• International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines 2023. iwgdfguidelines.org
• Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376:2367-2375.
• Liu J, et al. Ozone therapy for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD008474.
• Edmonds M, et al. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:186–196.