عفونت زخم پای دیابتی؛ علائم، شدت عفونت و روش درمان

عفونت زخم پای دیابتی یعنی میکروب‌ها از زخم وارد بافت پا شده‌اند و بدن به آن واکنش نشان می‌دهد. نشانه‌های آن تورم، قرمزی دور زخم، گرمی، درد تازه، چرک و بوی بد است. اما در پای کم‌حس دیابتی ممکن است درد و تب نباشد و عفونت بی‌صدا پیش برود. درمان به شدت عفونت بستگی دارد: پاک کردن زخم و برداشتن بافت مرده، برداشتن فشار از روی پا، آنتی‌بیوتیکی که پزشک انتخاب می‌کند، کنترل قند و در عفونت‌های عمیق، جراحی. زخم پای دیابتی که قرمزی یا ورم تازه پیدا کرده، باید همان روز دیده شود. اگر تب، پای سرد یا سیاهی تازه دارد، اورژانس است.

چرا عفونت در پای دیابتی خطرناک‌تر است؟

عفونت زخم در هر کسی پیش می‌آید، اما در پای دیابتی چند چیز آن را جدی‌تر می‌کند:

• کم‌حسی پا (نوروپاتی): بیمار درد را حس نمی‌کند، روی زخم عفونی راه می‌رود و چرک را به عمق پا می‌فرستد. خیلی‌ها وقتی متوجه می‌شوند که جوراب خیس شده یا بو بلند شده است. درباره‌ی این کم‌حسی در نوروپاتی محیطی بیشتر نوشته‌ایم.
• خون‌رسانی کمتر: رگ‌های پا در دیابت زودتر تنگ می‌شوند. آنتی‌بیوتیک و سلول‌های دفاعی بدن از راه خون به زخم می‌رسند؛ وقتی خون کم برسد، عفونت دیرتر کنترل می‌شود.
• قند بالا: قند خون بالا کار گلبول‌های سفید را کند می‌کند و عفونت هم به‌نوبه‌ی خود قند را بالا می‌برد. این دور باطل در بیمارانی که قندشان ناگهان بی‌دلیل بالا رفته زیاد دیده می‌شود.
• ساختار پا: کف پا فضاهای عمقی و تاندون‌های بلندی دارد. عفونتی که به این فضاها برسد، در چند ساعت تا چند روز در طول پا پخش می‌شود.

به همین دلیل بیشتر قطع عضوهای دیابتی با یک زخم شروع می‌شوند که عفونی شده است. خبر خوب این است که عفونتی که زود شناخته و درست درمان شود، در بیشتر بیماران بدون قطع عضو کنترل می‌شود. رابطه‌ی عفونت و قطع عضو را در دیابت و قطع عضو توضیح داده‌ایم.

علائم عفونت زخم پای دیابتی

راهنمای بین‌المللی پای دیابتی (IWGDF) و انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) می‌گویند زخمی عفونی است که دست‌کم دو نشانه از این پنج نشانه را داشته باشد: تورم یا سفتی دور زخم، قرمزی بیش از نیم سانتی‌متر از لبه‌ی زخم، درد یا حساسیت، گرمی و ترشح چرکی.

چند نشانه‌ی دیگر هم در پای دیابتی مهم‌اند، چون گاهی تنها نشانه‌ی عفونت هستند:

• بوی بدی که تازه پیدا شده
• زخمی که با درمان درست، چند هفته است کوچک‌تر نمی‌شود
• بافت کف زخم که شکننده شده و با کمترین تماس خون می‌آید
• قند خونی که با همان رژیم و داروها، بی‌دلیل بالا رفته است
• تونل یا سوراخی در کف زخم که به عمق می‌رود

یک اشتباه رایج: لایه‌ی زرد و چسبنده‌ی کف زخم همیشه چرک نیست. این لایه اغلب بافت مرده‌ی نرم (اسلاف) است که با دبریدمان برداشته می‌شود و به‌تنهایی معنای عفونت ندارد. رنگ‌های کف زخم را در رنگ زخم و معنی آن ببینید.

عفونتی که بی‌درد پیش می‌رود

در پای کم‌حس، درد کم یا نبود درد به این معنا نیست که عفونت خفیف است. در بیماری که رگ‌های پایش هم تنگ است، قرمزی و گرمی هم کم‌رنگ‌تر دیده می‌شود. پس در پای دیابتی، کوچک‌ترین تغییر را جدی بگیرید: ورمی که دیروز نبود، پوستی که رنگش عوض شده، یا جورابی که لک برداشته است.

شدت عفونت پای دیابتی چگونه سنجیده می‌شود؟

پزشک پس از معاینه، شدت عفونت را در یکی از چهار درجه قرار می‌دهد. این درجه تعیین می‌کند بیمار سرپایی درمان شود یا بستری، آنتی‌بیوتیک خوراکی بگیرد یا تزریقی، و آیا جراحی لازم است.

درجه‌ی ۴ را «عفونت سیستمیک» هم می‌گویند: عفونت از پا فراتر رفته و کل بدن را درگیر کرده است. نشانه‌های آن دو مورد یا بیشتر از این‌هاست: تب بالای ۳۸ یا دمای زیر ۳۶ درجه، نبض بیش از ۹۰ در دقیقه، تنفس بیش از ۲۰ بار در دقیقه، یا گلبول سفید خیلی بالا یا خیلی پایین در آزمایش خون. این بیمار باید همان روز در بیمارستان بستری شود.

این درجه‌بندی فقط شدت عفونت را نشان می‌دهد. برای خود زخم (عمق، محل، خون‌رسانی) درجه‌بندی‌های دیگری هست که در درجه‌بندی زخم پای دیابتی آمده است.

عفونت زخم پای دیابتی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

معاینه

تشخیص عفونت بیشتر با معاینه است تا آزمایش. درمانگر اندازه‌ی قرمزی را با خط‌کش می‌سنجد، زخم را با پروب استریل بررسی می‌کند تا ببیند به کجا راه دارد، نبض‌های پا را می‌گیرد و دمای پا را با پای دیگر مقایسه می‌کند. اگر پروب به سطح سخت و زبر استخوان برسد (آزمون پروب تا استخوان)، احتمال عفونت استخوان زیاد است.

آزمایش خون

شمارش گلبول‌های سفید، CRP و ESR (سرعت رسوب خون) کمک می‌کنند، اما عادی بودن آن‌ها عفونت را رد نمی‌کند. ESR خیلی بالا (مثلاً بیش از ۷۰) به عفونت استخوان مشکوک می‌کند. قند خون و HbA1c و کار کلیه هم برای انتخاب دارو لازم‌اند.

عکس و تصویربرداری

در هر زخم عفونی عمیق یا طول‌کشیده، عکس ساده‌ی پا اولین قدم است. اگر تشخیص روشن نشد، MRI بهترین روش برای دیدن آبسه‌ی عمقی و عفونت استخوان است. ماجرای عفونت استخوان را جداگانه در عفونت استخوان پای دیابتی (استئومیلیت) نوشته‌ایم.

کشت: از عمق زخم، نه از سطح

سواب گرفتن از روی زخم، میکروب‌هایی را نشان می‌دهد که همیشه روی پوست و زخم هستند و ربطی به عفونت ندارند. راهنمای IWGDF/IDSA می‌گوید نمونه باید از بافت عمق زخم و پس از تمیز کردن و دبریدمان گرفته شود؛ با کورت یا برداشتن تکه‌ی کوچکی از بافت. زخمی که نشانه‌ی عفونت ندارد، کشت لازم ندارد. روش درست نمونه‌گیری در کشت زخم آمده است.

درمان عفونت زخم پای دیابتی

آنتی‌بیوتیک فقط یکی از پنج بخش درمان است. اگر بخش‌های دیگر انجام نشود، عفونت با قوی‌ترین داروها هم برمی‌گردد.

۱. پاک‌سازی زخم و برداشتن بافت مرده

بافت مرده و چرک، جای امن میکروب‌هاست و آنتی‌بیوتیک به آن نمی‌رسد. درمانگر در کلینیک بافت مرده، پینه‌ی دور زخم و چرک را برمی‌دارد تا بافت سالم دیده شود. روش‌های آن را در دبریدمان زخم توضیح داده‌ایم. اگر پای بیمار خون کافی ندارد، دبریدمان با احتیاط بیشتری انجام می‌شود، چون بافت خشک و سیاهِ بی‌خون را نباید پیش از درمان رگ‌ها برداشت.

۲. آنتی‌بیوتیک؛ فقط وقتی عفونت هست

• زخم بدون عفونت (درجه‌ی ۱) آنتی‌بیوتیک نمی‌خواهد. خوردن آنتی‌بیوتیک «برای پیشگیری» زخم را زودتر خوب نمی‌کند و میکروب‌های مقاوم می‌سازد.
• عفونت خفیف معمولاً با قرص آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود که میکروب‌های شایع پوست، یعنی استافیلوکوک و استرپتوکوک، را پوشش دهد.
• عفونت متوسط و شدید اغلب آنتی‌بیوتیک قوی‌تر و گاهی تزریقی در بیمارستان می‌خواهد. پس از بهتر شدن، دارو معمولاً خوراکی می‌شود.
• مدت درمان: برای عفونت پوست و بافت نرم معمولاً ۱ تا ۲ هفته. اگر عفونت گسترده بوده یا دیر بهتر می‌شود، تا ۳ یا ۴ هفته. عفونت استخوان چند هفته درمان می‌خواهد. این مدت را فقط پزشک تعیین می‌کند.

انتخاب دارو به شدت عفونت، نتیجه‌ی کشت، داروهای قبلی، کار کلیه و حساسیت‌های دارویی بستگی دارد. برای همین در این مقاله نام و دوز دارو نمی‌نویسیم. اصول کلی را در آنتی‌بیوتیک برای عفونت زخم نوشته‌ایم.

۳. جراحی در عفونت‌های عمیق

آبسه‌ی کف پا، عفونتی که در غلاف تاندون‌ها پیش رفته، بافت مرده‌ی گسترده یا گانگرن مرطوب با آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی خوب نمی‌شوند و باید جراحی شوند؛ گاهی همان روز. هدف جراحی برداشتن کانون عفونت و نجات بقیه‌ی پاست، نه قطع پا. اگر انگشتی سیاه شده باشد، گانگرن و انواع آن را بخوانید.

۴. برداشتن فشار از روی زخم

زخمی که هر روز وزن بدن رویش می‌آید، خوب نمی‌شود؛ عفونی‌اش هم بدتر می‌شود. در عفونت متوسط و شدید، استراحت و راه نرفتن روی پا لازم است. پس از کنترل عفونت، کفش یا بوت مخصوص فشار را از زخم برمی‌دارد. انواع آن را در کفش و گچ مخصوص زخم پای دیابتی آورده‌ایم.

۵. قند خون و جریان خون

قند خون در روزهای عفونت معمولاً بالا می‌رود و ممکن است تا مدتی انسولین لازم باشد. هم‌زمان باید خون‌رسانی پا بررسی شود؛ با گرفتن نبض‌ها، تست ABI و در صورت نیاز فشار انگشت پا یا سونوگرافی داپلر. اگر رگ‌ها بسته باشند، تا رگ باز نشود عفونت و زخم خوب نمی‌شوند.

کارهایی که درمان عفونت را عقب می‌اندازند

• گذاشتن چیزهای خانگی روی زخم، مثل پیاز، آرد، قهوه، زردچوبه یا روغن. این‌ها زخم را آلوده‌تر می‌کنند و رنگ و بوی آن را می‌پوشانند. دلیلش را در درمان خانگی زخم دیابتی گفته‌ایم.
• خیساندن پا در آب گرم: پوست را نرم و شکننده می‌کند و پای کم‌حس ممکن است بسوزد.
• پماد آنتی‌بیوتیک به جای درمان اصلی: هیچ پمادی جای پاک‌سازی، آنتی‌بیوتیک خوراکی یا تزریقی و برداشتن فشار را نمی‌گیرد.
• قطع آنتی‌بیوتیک وقتی قرمزی کم شد: دوره‌ی دارو را کامل کنید، مگر پزشک چیز دیگری بگوید.
• صبر کردن تا «خودش خوب شود»: عفونت پای دیابتی خودبه‌خود خوب نمی‌شود.

راهنمای IWGDF/IDSA 2023 روش‌هایی مثل اکسیژن‌درمانی، پانسمان نقره یا عسل و دیگر روش‌های کمکی را برای درمان عفونت توصیه نمی‌کند، چون شواهد کافی ندارند. ممکن است درمانگر برای خود زخم پانسمانی ضدمیکروبی انتخاب کند، اما این کار جای آنتی‌بیوتیک و جراحی را نمی‌گیرد.

چه زمانی باید فوری مراجعه کرد؟

راهنمای NICE انگلستان می‌گوید فرد دیابتی با زخمی که تب یا نشانه‌ی عفونت منتشر دارد، یا پایی که سرد و بی‌خون یا سیاه شده، باید فوراً به بیمارستان برود. هر مشکل فعال دیگر در پای دیابتی، مثل زخم تازه یا پای داغ و قرمز، باید ظرف یک روز کاری توسط تیم پای دیابتی دیده شود. شماره‌ی اورژانس در ایران ۱۱۵ است.

تجربه‌ی بیماران کلینیک

بیماری با سه سال دیابت، که در بیمارستان به او گفته بودند ممکن است پایش از مچ قطع شود، از عفونت شدید پایش می‌گوید:

بیمار دیگری زخم کف پایش را پنج شش ماه در خانه درمان کرد، چون از درمان می‌ترسید، تا اینکه زخم عفونت شدید کرد:

این ویدئوها تجربه‌ی خود بیماران است و نتیجه‌ی درمان در هر بیمار فرق می‌کند.

درمان عفونت زخم پای دیابتی در کلینیک

در کلینیک درمان زخم، زخم عفونی در همان جلسه‌ی اول معاینه و درجه‌بندی می‌شود، بافت مرده و چرک برداشته می‌شود و در صورت نیاز نمونه‌ی بافت برای کشت گرفته می‌شود. پزشک کلینیک، دکتر مازیار حبیبی، متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری است و درباره‌ی آنتی‌بیوتیک تصمیم می‌گیرد. اگر عفونت شدید باشد یا به جراحی، بستری یا درمان رگ‌ها نیاز باشد، بیمار همان روز به بیمارستان یا متخصص مربوط فرستاده می‌شود. برای مسیر کامل درمان، درمان زخم دیابتی را بخوانید یا با کلینیک زخم تهران تماس بگیرید.

پرسش‌های پرتکرار

عفونت زخم پای دیابتی چند روزه خوب می‌شود؟

عفونت خفیف پوست با درمان درست معمولاً در چند روز آرام می‌شود و دوره‌ی آنتی‌بیوتیک ۱ تا ۲ هفته است. اما خود زخم ممکن است هفته‌ها تا ماه‌ها طول بکشد تا بسته شود. عفونت عمیق و عفونت استخوان درمان طولانی‌تری می‌خواهند.

آیا هر زخم دیابتی آنتی‌بیوتیک لازم دارد؟

نه. فقط زخمی که نشانه‌های عفونت دارد. زخم تمیز را با آنتی‌بیوتیک «محکم‌کاری» نمی‌کنند؛ این کار سودی ندارد و میکروب‌ها را مقاوم می‌کند.

بوی بد زخم یعنی عفونت؟

بوی بد تازه، به‌خصوص همراه ترشح بیشتر یا ورم، اغلب نشانه‌ی عفونت است. اما گاهی پانسمانی که دیر عوض شده یا بافت مرده هم بو می‌دهد. علت‌های آن را در بوی بد زخم نوشته‌ایم.

با عفونت پای دیابتی می‌شود راه رفت؟

تا عفونت کنترل نشده، تا جای ممکن روی پای عفونی راه نروید. هر قدم چرک را عمیق‌تر می‌برد. با عصا یا واکر جابه‌جا شوید و از درمانگر بپرسید کی می‌توانید با کفش یا بوت مخصوص راه بروید.

آیا عفونت پای دیابتی همیشه به قطع عضو می‌رسد؟

نه. بیشتر عفونت‌هایی که زود درمان شوند، بدون قطع عضو یا با برداشتن بخش کوچکی از پا کنترل می‌شوند. هرچه دیرتر اقدام شود، احتمال جراحی بزرگ‌تر بیشتر می‌شود.

منابع

• Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases. 2023.
• Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetic foot problems: prevention and management (NG19).
• Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update).